راهبردهای مهم درمانی طرحواره بی اعتمادی/بدرفتاری

وقتی با بیماری مواجه می شویم که در دوران کودکی خود مورد بدرفتاری قرار گرفته است، اهمیت رابطهٔ درمانی برای موفقیت درمان دوچندان می شود. هدف، ایجاد یک بافتاردرمانی امن برای بیماران است تا بتوانند تجارب ناگوار خود را در چنین فضایی بازگو کنند. اکثر بیمارانی که از این تجارب ناگوار جان سالم به در برده اند، در بازگویی داستانهای این تجارب، تردید دارند. برخی از بیماران می خواهند راجع به آنچه اتفاق افتاده حرف بزنند، در حالی که برخی دیگر، آن را پنهان می کنند. بسیاری از این بیماران نیز بین گفتن و نگفتن تجارب خود دودلند، دقیقاً مثل این که بین احساس درماندگی و احساس کرختی، مدام در حال نوسانند (یکی از ویژگیهای شایع اختلال استرس پس از سانحه). امیدواریم در پایان درمان، اغلب این بیماران بتوانند رازهای آسیب زای خود را کشف کرده، آنها را به بحث و تبادل نظر بگذارند و درک کنند. (درمانگر در طی این فرآیند باید توجه داشته باشد بیمار را وادار نکند خاطرات بدرفتاری خود را به خاطر بیاورد، زیرا ممکن است بیمار نتواند چنین کاری را انجام دهد.)

هدف تکنیکهای شناختی، کمک به بیمار برای کاهش گوش به زنگی او نسبت به بدرفتاری است. بیمار یاد میگیرد که افراد را در طول یک پیوستار قابلیت اعتماد بنگرد. علاوه براین، بیمار برای تغییر دیدگاه افراطی خود که انسانی بی ارزش و لایق سرزنش شدن است، تلاش می کند (طرح وارهٔ بی اعتمادی/بدرفتاری معمولا با طرح وارهٔ نقص همراه می شود). آنها از افراد بدرفتار، معذرت خواهی نمی کنند، بلکه انها را سرزنش می کنند. معذرت خواهی از افراد بدرفتار را متوقف می کنند و سرزنش کردن را، اگر مناسب باشد، بروز می دهند.

بیماران در تکنیکهای تجربی از طریق تصویرسازی ذهنی، خاطرات بدرفتاری دوران کودکی خود را تجسم می کنند. از ان جایی که این فرآیند آشفته کننده است بیماران پیش از انجام آن، باید کاملاً آماده شوند. درمانگر منتظر می ماند تا بیماران چنین آمادگی را پیدا کنند. برونریزی خشم، هدف اولیهٔ تکنیکهای تجربی است. این امر بویژه برای بیمارانی مفید است که خشم خود را نسبت به افرادی که دوران کودکی با آن ها بدرفتاری کرده اند، بروز نداده اند. البته برونریزی خشم ممکن است برای
کسانی که خشم خود را به گونه ای مستقیم نسبت به افرادی که فعلاً با آنها زندگی می کنند بروز می دهند، چندان مثمرثمر نباشد. بیماران تمام هیجان های سرکوب شدهٔ خود را طی یک فرصت مناسب در تصویر ذهنی بروز می دهند. درمانگر وارد صحنهٔ بدرفتاری تصویر ذهنی بیمار می شود و در مقابل فردی که مرتکب بدرفتاری شده ایستادگی کرده و از کودکی که با او بدرفتاری شده است، حمایت می کند و به او دلداری می دهد. این کار به بیمار کمک می کند تا درمانگر را به عنوان یک مراقب قابل اعتماد و مؤثر، درون سازی کند. نهایتاً بیمار خودش به عنوان بزرگسال سالم به همین شیوه در تصویر ذهنی عمل می نماید، بدین معنا که در مقابل فرد بدرفتار ایستادگی کرده و از کودک محافظت می کند و او را دلداری می دهد. بیماران همچنین در تصویر ذهنی خود به محیطی دور از دسترس فرد بدرفتار منتقل می شوند. این تصویر ذهنی می تواند از زندگی گذشتهٔ بیمار نشأت بگیرد یا تصویری باشد که درمانگر و بیمار با کمک یکدیگر میسازند. این تصویر ممکن است صحنه ای از طبیعت باشد یا با رنگها و نورهای خاصی تزئین شده باشد. نهایتاً بیماران، خود را به صورت افرادی صادق و تجربه پذیر تجسم می کنند که می توانند با افراد مهم و قابل اعتماد زندگیشان ارتباط برقرار کنند. پس از چند بار تکرار این فرآیند، هدف اوّل درمان تحقق می یابد. دستیابی بیمار به تمایز دقیق بین افرادی که در زندگی گذشته او سزاوار خشم بوده اند و کسانی که در حال حاضر سزاوار خشم نیستند. آنگاه به بیماران کمک می شود خشم خود را در جلسات درمان نسبت به گروه اول بیان کنند و نسبت به گروه دوم در زندگی فعلی رفتاری سالم و کارآمد در پیش بگیرند.

بیماران از نظر رفتاری به تدریج یاد می گیرند به افرادی که صداقت دارند اعتماد کنند و صمیمیت خود را با افراد مهم زندگی که سزاوار اعتماد هستند، افزایش دهند. آنها رازها و خاطرات تلخ و ناگوار را، وقتی که مناسب است، با همسر یا دوستان نزدیک در میان می گذارند. آنها همچنین می توانند به عضویت گروههای نجات یافته از تجارب بدرفتاری درآیند. آنها همسرانی انتخاب می کنند که بدرفتار نباشند. بیماران، بدرفتاری نسبت به دیگران را کنار گذاشته و در مقابل افراد بدرفتار، محدودیت هایی قائل می شوند و نسبت به اشتباهات دیگران، حالت تنبیه گرانه کمتری به خود می گیرند. آنها سعی میکنند به جای کناره گیری از روابط بین فردی و تنها ماندن یا اجتناب از روابط صمیمی و فاصله گرفتن از مردم، به دیگران اجازه دهند به آنها نزدیک شده و با آنها صمیمی شوند. بیماران دست از جمع آوری مدرک و سند علیه دیگران، برای اثبات این که آنها قصد دارند ضربه بزنند و آسیب برسانند، بر میدارند. بیماران، دیگر به دنبال این نیستند که قبل از اعتماد به دیگران، آن ها را امتحان کنند. آن ها از دیگران سواستفاده نمی کنند، کاری که دیگران را به همین واکنش در قبال آن ها برمی انگیزد.

ایجاد روابط صمیمی برای بیمار از اهداف مهم درمان است. بیمار به افراد مهم زندگی خود مانند همسر، دوستان و همکاران، بیشتر اعتماد می کند و رفتار مناسبی نسبت به آنها بروز می دهد (با فرض این که آنها قابل اعتمادند). بیماران در روابط خود انتخابی تر عمل می کنند، هم در مورد کسانی که آنها را انتخاب می کنند و هم در مورد کسانی که خارج از حوزهٔ درمان با آنها زندگی می کنند. اغلب اوقات دعوت از همسر بیمار برای آمدن به جلسات درمان مفید است، زیرا درمانگر می تواند مثالهایی از چگونگی سوتفاهم های بیمار نسبت به همسرش ارائه نماید.برخی از بیماران که طرحواره ی بی اعتمادی/بدرفتاری دارند، ممکن است به آدمهای بدرفتاری تبدیل شوند و با دیگران بدرفتاری کنند. چنین بیمارانی نیاز دارند درمانگر به عنوان یک الگوی اخلاقی عمل کند و محدودیتهایی برای رفتار آنها قائل شود. ترغیب بیمار برای کنار گذاشتن بدرفتاری با دیگران، یکی از اهداف مهم درمان از نظر رفتاری است.

درمانگر در قالب رابطهٔ درمانی باید تلاش کند تا حد ممکن با صراحت و صداقت با بیمار رفتار کند. درمانگر باید راجع به مسئلهٔ اعتماد، هر جلسه از بیمار سؤال کرده و دربارهٔ هرگونه احساس منفی بیمار نسبت به درمانگر بحث و تبادل نظر صورت گیرد. درمانگر تا وقتی بیمار اعتماد کافی به او پیدا نکرده است، اجرای تکنیک های تجربی را به تعویق می اندازد و رویهٔ درمان را به آهستگی پیش می برد. توانمندسازی بیمار، اصلی اساسی در درمان این افراد است. درمانگر با قطع بدرفتاری، حس توانمندی، فعال بودن و قوی بودن بیمار را به او بازمی گرداند. درمانگر بیمار را به سمت استقلال یابی تشویق می کند و در مسیر درمان به بیمار اجازه می دهد کنترل بیشتری بر روند درمان داشته باشد.

طبق نظر الیس میلر،درمانگر تلاش می کند برای تجربه ی بدرفتاری بیمار به صورت یک شاهد روشن اندیشی عملی کند (میلر، ۱۹۷۵). وقتی بیماران، داستان بدرفتاری را برای درمانگر بازگو می کنند، درمانگر به طور دقیق و بدون قضاوت به داستان بیمارگوش می دهد. درمانگر قصد دارد بار هیجانی آسیب را از روی دوش بیمار کم کند. گاهی اوقات درمانگر باید آسیب پذیری انسان تحت شرایط ناگوار یا توان شرارت بار فرد بدرفتار را تأیید کند. علاوه بر آن، بسیاری از قربانیان بدرفتاری با مسائل اخلاقی دست به گریبان هستند. آنها کاری انجام داده اند و از احساسات خود در حین بدرفتاری شرمنده هستند و احساس گناه می کنند. آنها می خواهند مسئولیت خود را برای آنچه اتفاق افتاده، درک کنند و در این زمینه به یک قضاوت اخلاقی منصفانه برسند. نقش درمانگر پاسخگویی به سؤالات بیماران نیست، بلکه باید محیط امنی برای آنها فراهم کند تا خودشان بتوانند جواب سؤالهایشان را پیدا کنند (همراه با اصلاح تحریف های منفی).
درمانگر در تمام طول مدت “بازوالدینی حذومرزدار” سعی می کند رابطه ای انسانی با بیمار برقرار کند. درمانگر به جای این که در قالب یک متخصص “عصا قورت داده” و بی عاطفه با بیمار ارتباط برقرار کند، سعی می کند انسانی واقعی بنظر آید که قصد دارد از بیمار مراقبت کند و نشان می دهد که بیمار می تواند به او اعتماد کند. ذکر ابن نکته ضروریست که تلاش درمانگر برای برقراری رابطه ی هیجانی نزدیک با بیمار به این معنا نیست که درمانگر از محدودیت های رابطه درمانی تخطی کند، بلکه در قالب محدودیت های رابطهٔ درمانی، محیط امنی برای بیمار ایجاد می کند تا فرایند بهبود طرح واره ها دنبال شود. تخطی نکردن از محدودیت های درمان با بیمارانی که قربانی تجارب بدرفتاری هستند، بسیار ضروری است، زیرا کار با این گروه از بیماران می تواند به درماندگی هیجانی منجر شود. درمانگران در درمان قربانیان بدرفتاری با حقایق تلخی در مورد آسیب پذیری انسان و توان بالقوهٔ انسان ها برای شرارت و بدرفتاری روبرو می شوند.

درمان قربانیان بدرفتاری به نوبه خود می تواند آسیب زا باشد. حتی گاهی اوقات درمانگران همان احساسات بیمار مانند ترس و دلهره را تجربه می کنند. درمانگران حتی ممکن است علائم استرس پس از سانحه مثل افکار مزاحم و کابوس ها را تجربه کنند (پیرلمن” و مک آیان ، ۱۹۹۵). درمانگران ممکن است. غرق در احساس درماندگی و ناامیدی بیمار شوند. درگیر شدن با این علائم ممکن است محدودیتهای رابطهٔ درمانی را به هم بزند و درمانگر به ناجی بیمار مبدل شود. درهرصورت، چنین کاری اشتباه است: اگر محدودیت ها شکسته شود، درمانگر به طور حتم بیمار را درمانده می سازد و این خطر وجود دارد که بیمار از درمانگر رنجیده خاطر شود و نتواند روند درمان را دنبال کند. (اشاره شد که در رویکرد طرح واره درمانی، افراط های خاصی در مرزهای بین درمانگر و بیمار وجود دارد. با این حال اگرچه رابطهٔ درمانی را به منظور ایجاد بازوالدینی حدومرزدار ارائه نمودیم، ولی باید دقت کنیم مرزهای درمان به گونه ای شکسته نشود که به بیماران اسیب برساند. به عنوان مثال، درعین حال که برای قربانیان حوادث آسیب زا، آرامش خاطر زیادی فراهم می کنیم، ولی آنها را مجبور نمی کنیم زودتر از موعد روی حادثهٔ آسیب زا کار کنند).بیمارانی که طرح وارهٔ بی اعتمادی/بدرفتاری شدیدتری دارند، مدت زمان بیشتری طول می کشد تا به درمانگر اعتماد کنند و قبول کنند که او قصد آسیب زدن، کلک زدن، بدرفتاری، تحقیر کردن یا دروغ گفتن به آنها را ندارد. درمان، فرصت خوبی برای کمک به بیماران فراهم می سازد که تمام سوء تعبیرهای خود از قصدهای درمانگر، نگهداشتن رازهای مهم نزد خود و اجتناب از بیان آسیب پذیری را مشاهده کنند. هدف، این است که بیماران، درمانگر را به عنوان فردی قابل اعتماد در ذهن خود درون سازی کنند. شاید درمانگر در زندگی آنها، اولین کسی باشد که هم فردی است قوی و هم انسانی محترم.